Приложение № 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. № 574н

 (Число, месяц (прописью), год)
В Филиал № 18 Государственного-Московского Областного Регионального Отделения Фонда Социального Страхования России 
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя физического лица
Сведения о заявителе *
1.						
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество)	
2. Адрес
142111	Московская область	
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

Подольск					
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
					
Телефон (с указанием кода) 

Адрес электронной почты  

3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  паспорт гражданина РФ

серия		номер		
				
кем и когда выдан  

дата и место рождения  

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
МРИ ФНС №5 по МО

4.2. Регистрационный номер  

4.3. Дата государственной регистрации  
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  

5.2. Наименование органа, выдавшего документ  

5.3. Номер документа  

5.4. Дата выдачи документа  
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
(Число, месяц, год или “бессрочно”)
6. Номер и дата заключения трудового договора №	1	от	01		декабря	20	20	г.	
			(Число и месяц)				

7. Срок действия трудового договора **: с	-	по	-	
	(Число, месяц, год)		(Число, месяц, год)	

V	
(неопределенный срок)	
8. Основной вид деятельности  68.20 – АРЕНДА И УПРАВЛЕНИЕ СОБСТВЕННЫМ ИЛИ АРЕНДОВАННЫМ НЕДВИЖИМЫМ ИМУЩЕСТВОМ
(Указывается цифровой код не менее трех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности
	МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ	
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

ПОДОЛЬСК					
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира, офис)	
Телефон (с указанием кода) 

10. Код по ОКДП  

11. Состоит на налоговом учете в
МЕЖРАЙОННАЯ ИФНС №5 ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (5036 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ УЧАСТОК 5036 ПО Г.ПОДОЛЬСК МЕЖРАЙОННОЙ ИФНС №5 ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ)
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации  

в  
(Наименование банка)
БИК  

13. Дата получения средств на оплату труда	15	каждого месяца.	
	(число)		
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации и
	Х	вручить/		направить *** первый	
экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.
Подпись заявителя